Kassenleistungen

Seit 1. Januar 2004 haben sich für alle reproduktionsmedizinischen Maßnahmen aufgrund der im GMG festgelegten Änderung des §27a, SGB 5 folgende Änderungen ergeben:

Unter reproduktionsmedizinische Maßnahmen (Maßnahmen der sog. "künstlichen Befruchtung") fallen folgende Behandlungen:

  1. Insemination im nicht stimulierten Zyklus (darunter fallen auch Zyklusoptimierung mit z. B. Clomifen und Ovulationstiming mit HCG zur Vorbereitung der Insemination) wird bis zu max. 8 Behandlungszyklen gewährt.
  2. Insemination im stimulierten Zyklus (mit Gonadotropinen) wird bis zu max. 3 gewährt.
  3. Es werden insgesamt 3 Zyklen mit extracorporaler Fertilisation gewährt unabhängig davon, ob das IVF- oder das ICSI- Verfahren durchgeführt wird.

Kommt es zu einem Abortgeschehen, so darf dieser zur Schwangerschaft führende Zyklus wiederholt werden.

Diese Maßnahmen stellen auch weiterhin eine "Sachleistung" der GKV dar. Deshalb ist nicht nur durch die Praxis- (Kassen-) Gebühren bedingt, nach den Richtlinien des Bundesausschusses jedes Quartal eine Überweisung erforderlich.

Behandlungsplan

Für all diese Maßnahmen muss zuvor bei der zuständigen gesetzlichen Krankenkasse ein Behandlungsplan mit Angabe der entstehenden Gesamtkosten beantragt werden. Das ärztliche Honorar ist aufgrund der festgelegten Abrechnungsziffern gut darzustellen. Für die Medikamentenkosten kann man nur eine Schätzung abgeben.

Eigenleistung

Für alle (1. - 3.) o.g. reproduktionsmedizinischen Leistungen müssen die Patienten eine Eigenleistung von mindestens 50% der entstandenen Kosten [Medikamentenkosten, Arzthonorar, z. T. Laborkosten und Zusatzuntersuchungen (wie in den Richtlinien vorgeschrieben)] erbringen.

Nicht von der Eigenleistung betroffen sind, wie bisher auch, die gesamte Abklärung und Diagnostik, dafür eventuell notwendige Operationen, Gespräche, Untersuchungen, etc.. Erst wenn ein Zyklus mit einer der unter 1. - 3. genannten Behandlungen gestartet wird (bis auf die vorherige Erstellung des Behandlungsplanes und mögliche besondere Zusatzuntersuchen), tritt die Regelung der Eigenleistung in Kraft.

Nach derzeitigem Stand muss pro Zyklus mit in etwa folgender Eigenleistung gerechnet werden:

Voraussichtliche Kosten bei 50% Anteil pro Behandlungszyklus
BehandlungÄrztliches Honorar Medikamentenkosten
Insemination ohne Stimulationca. 57,00 €ca. 25,00 €
Insemination mit Stimulationca. 80,00 €ca. 375,00 €
IVF-Therapieca. 615,00 €ca. 1.000,00 €
ICSI-Therapieca. 800,00 €ca. 1.000,00 €

ggf. Anästhesie: ca. 100 € bei 50% Eigenanteil.

Altersgrenzen

Ehefrau und Ehemann müssen vor Therapiebeginn das 25. Lebensjahr vollendet haben, d. h. erst im Alter von mindestens 25 Jahren kann eine der o. g. Therapien als Sachleistung der GKV durchgeführt werden.

Die Ehefrau darf bei Therapiebeginn das 40. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Der Ehemann darf bei Therapiebeginn das 50. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.

Ausschluss der Kassenleistung

  • Wenn ein oder beide Partner die Altersgrenzen unter- oder überschreiten
  • Nicht verheiratete Paare
  • Paare, die eine Behandlung mit Samenspende benötigen
  • Paare, die die angegebene Zyklusanzahl überschreiten
  • Paare, bei denen ein Partner oder beide eine Sterilisation aus nicht medizinischen Gründen haben durchführen lassen.